3. Ziele und Strategien einer modernen Diabetesbehandlung

Die hauptsächlichen Ziele bei der Behandlung eines Kindes mit Diabetes sind:

  • altersentsprechend normaler Alltag, fit und leistungsfähig
  • normales Wachstum und normale Entwicklung
  • normale Pubertätsentwicklung und normale soziale Kontakte
  • normale Schul- und Berufsentwicklung
  • normales Familienleben und eine normale Familienplanung
  • Vorbeugen von Langzeitkomplikationen

Im Alltag geht es also in erster Linie darum Symptome und Nebenwirkungen des Diabetes so weit wie möglich zu kontrollieren. Der Diabetes soll den Familienalltag, die Schule und auch das Freizeitverhalten möglichst wenig beeinflussen – Sie kontrollieren den Diabetes, nicht der Diabetes Sie.

Um dies zu erreichen spricht man traditionell von den 3 Säulen der Diabetestherapie: Insulin, Sport und Ernährung. In der moderneren Fassung würde man eher sagen: Insulin, Wissen, Selbstbewusstsein; für Kinder könnte man Liebe und Fürsorge ergänzen. Ein Diabetes Professor sagte mal „Es ist nicht lustig Diabetes zu bekommen – du musst aber lernen auch mit dem Diabetes lustig zu sein“.

Das Schwierigste ist die immerwährende Motivation zur Selbstverantwortung und Selbstkontrolle. Der Diabetes ist eine chronische Krankheit, die Sie und Ihr Kind für den Rest Ihres Lebens beschäftigt. Es gibt keinen Ausweg und im Moment auch keine Aussicht auf Heilung. Nur wenn Sie den Diabetes als Partner akzeptieren und lernen mit dem Diabetes zu leben – oder ihn mindestens nicht als Ihren Gegner anzusehen, werden Sie Chef über Ihren Diabetes und wissen bald mehr über den Diabetes als der durchschnittliche Arzt.

Es ist wichtig zu verstehen, dass es trotz aller Mühe nicht möglich ist jeden Tag perfekte Blutzuckerwerte zu erreichen – zu viele Faktoren beeinflussen den Blutzuckerverlauf. Hohe Blutzuckerwerte sind manchmal nicht zu verhindern, entscheidend ist jedoch diese zu erkennen und richtig darauf zu reagieren; dann bleiben der durchschnittliche Blutzucker und das HbA1c im Zielbereich und es sind damit keine negativen Folgen zu erwarten.

Natürlich ist es einfacher den Blutzucker zu kontrollieren, wenn Sie einen eher geregelten und vorausschauenden Alltag haben; deswegen wird am Anfang, wenn der Diabetes noch neu ist häufig auch versucht die Essenszeiten und die Essensmengen in die Therapie mit einzubeziehen (2- / 3-Spritzen Schema). Weil dies aber insbesondere dem ersten Ziel, einen normalen und altersentsprechenden Alltag zu führen, häufig widerspricht, ist es in vielen Fällen sinnvoll auf ein beweglicheres Therapieschema umzustellen und mit dem nötigen Wissen und der Erfahrung die fixierten Essenszeiten und Essensmengen aufzugeben. Zum Beispiel kann mit einer Funktionellen Insulintherapie (FIT) mal mehr und mal weniger, mal früher und mal später gegessen werden.

Selbst wenn es nicht möglich ist „Diabetesferien“ zu machen, können Sie mit der Zeit auch speziellen Situationen (zum Beispiel Geburtstagsfest, Brunch am Sonntag, mehrgängiges und langes Menu) richtig begegnen. Vor allem wenn Sie den Diabetes im Alltag gut im Griff haben, dürfen Sie sich, wie dies die allermeisten Menschen (auch diejenigen ohne Diabetes) tun, auch mal etwas gönnen und zum Beispiel am Geburtstag etwas weniger gesund essen. 

Das Behandlungsschema soll den individuellen Bedürfnissen des Kindes und der Familie angepasst werden, nur so können die oben erwähnten Ziele auch erreicht werden. Beim Säugling und beim Kleinkind sind die Zeit und vor allem die Menge der zugeführten Kohlenhydrate häufig erst nach der Mahlzeit beurteilbar; dies verlangt ein anderes Behandlungsschema als zum Beispiel beim Schulkind, das sich bereits an einen Stundenplan und damit an Essenszeiten halten kann.

Spezielle Aufmerksamkeit verlangen in jedem Fall die Pubertät und die Adoleszenz. Während der Pubertät steigt der Insulinbedarf einerseits wegen des raschen Wachstums und andererseits wegen der hormonellen Veränderungen an und muss regelmässig angepasst werden. Der jugendliche Patient ist ein Mensch am Übergang vom Kindes- zum Erwachsenenalter; sein Leben ist geprägt durch Veränderungen auf allen Ebenen: körperlich, seelisch und in seinen Beziehungen zur Umwelt bleibt nichts wie es war. Was gestern üblich und normal war, ist heute wieder anders.

Dies bedingt eine laufende Auseinandersetzung mit der Veränderung und der sich verändernden Normalität des eigenen Körpers und mit Vorstellungen wie ein idealer weiblicher oder ein idealer männlicher Körper aussehen sollte. Der Jugendliche orientiert sich zunehmend mehr an den Normen in der Gruppe der Gleichaltrigen und weniger an den Normen seiner Familie. Sich anders als die Gruppe der Gleichaltrigen zu erleben oder zu verhalten ist schwierig und erfordert ein hohes Mass an Unabhängigkeit und Selbstbewusstsein. Dementsprechend schwierig ist es deshalb, medizinisch notwendige Behandlungsmassnahmen auch in der Gruppe durchzuhalten, z. B. den Blutzucker im Ausgang zu kontrollieren. Die Gleichaltrigen können aber auch, wenn sie über genügend Informationen verfügen, unterstützend wirken und dann mehr als die Eltern in der Lage sein, die Umsetzung der Diabetesbehandlung des jugendlichen Patienten zu fördern.

In dieser Phase der Adoleszenz ist eine konstante Bezugsperson besonders wichtig, die Aufgabe des Diabetologen ist die eines „Entwicklungshelfers“, indem er zum Beispiel auch einen Freund oder eine Freundin in die Sprechstunde einlädt und den Jugendlichen vermehrt selber in die Verantwortung nimmt. In dieser Zeit hängt die Qualität der Diabeteseinstellung vor allem von diesen psychosozialen Elementen ab; manchmal muss auch für 1 bis 2 Jahre eine Verschlechterung der Diabeteseinstellung akzeptiert werden.

Im Langzeitverlauf geht es darum, die Spätkomplikationen (Gefässe, Augen, Nieren, Nerven) des Diabetes vorzubeugen oder zu verzögern. Grosse Untersuchungen haben klar gezeigt, dass das Auftreten von Spätkomplikationen mit der Güte der Blutzuckerkontrolle über die Jahre zusammenhängt; mit einer intensiveren Therapie konnte das Risiko von Spätkomplikationen um 40 bis 80 % reduziert werden.

Hieraus entstanden folgende minimal zu erreichende Zielwerte für das HbA1c (DCCT Standard):

  • Kleinkindern unter 9% (wenn möglich aber unter 8%)
  • Kinder bis 12 Jahren unter 8 %
  • Jugendliche und Erwachsene unter 7 %

Selbst wenn ein einzelner HbA1c-Wert über dem Zielbereich keine negativen Konsequenzen für die spätere Gesundheit hat, hilft dieser Wert bei der Beurteilung der Blutzuckereinstellung und dabei, diese wenn nötig zu verbessern.